病例五 伊丽莎白·冯·R小姐（弗洛伊德）

1892年秋，一个我熟悉的医生要我检查一位年轻的女士，她患有腿痛已有两年多了，并且走路困难。这位医生在请求我时补充道，他认为这是一个癔症患者，尽管没有一般的神经症迹象。他告诉我他稍微知道其家庭情况，在近几年中她家遇到过许多不幸，没有多少快乐。首先是病人父亲去世，然后她母亲接受一个重大的眼睛手术，不久已婚的姐姐在坐月子后长期患心脏病而撒手西去。所有这些困境及照顾病人大都落在了该病人身上。

我与这位24岁的年轻女士的第一次约见并没有帮助我在理解该病例方面有很大的进展。她看上去理解力强、智力正常，忍受着她的烦恼，而这扰乱了她的社会生活和快乐，并扰乱了快活的氛围，我不禁想到这是一种癔症泰然漠视。[222]她走路时身体上半部前屈，但没有使用任何拐杖支撑。她的步态不像任何已知的病变类型，而且情况并不十分坏。所有明显的情况是她诉说走路时感到很痛，走路和站立时很易疲劳，休息片刻后，疼痛减轻，但症状并未完全消失。这种疼痛具有模糊的特征；我推测它属于疼痛性疲劳。疼痛定位相当大，在右大腿的前面，从这里经常向周围扩散，而在该部位疼痛强度最大。在这部位，皮肤和肌肉也对压力和捏起（尽管用任何针刺她一下，她表现出一种满不在乎）特别敏感。皮肤和肌肉的痛觉过敏并不局限于这个部位，整个两腿多少也可观察到类似现象。肌肉甚至比皮肤对疼痛更为敏感；但大腿是疼痛最敏感的部位。两腿的运动能力不能说小，各反射显示中等强度。无其他症状，所以无理由疑及任何严重的器质性感染的存在。在过去的两年中，该病逐渐发展，其强度有很大的变化。

我认为对该病例下诊断不易，但我有两个理由决定同意我同事所提出的看法——这是一个癔症病例。开始时，我对这个极聪明的病人所有描述疼痛的模糊特征有很深的印象。一个患器质性疼痛的病人，除非他还有神经质，在描述病情时会如此肯定和镇静。例如，他会说，有刺痛感，它们发生在一定的时间间隔中；从这个部位延伸到那个部位，对他来说，似乎是由某一件事或其他事所致的疼痛。还有，当一个神经衰弱患者[223]在描述其疼痛时，他给人以这样一个印象，即他正在从事一个困难的、他的能力不太胜任的动脑筋的工作。他的面容呆板并扭曲着，好像受一种沮丧情感的影响。他的语调变得颤抖起来，并努力去发现表达的方法。他否认医生所做的有关疼痛的描述，尽管其后清楚无疑是这么回事。他的语言能力显然太差，以致难以找到表示他感觉的词汇，而这些感觉是独特的，过去所不知道的，所以他不可能对此给予一个详尽无遗的描述。鉴于此，他从不试着增加新的细节，当要求他停止说话时，他肯定认为自己的讲话没有为医生所理解。所有这些是因为疼痛分散了他全部的注意。冯·R小姐的症状是以相反的方式表现的，由于她总是把自己的症状放在相当重要的位置，这驱使我们下结论，即她的注意也许放在别处，而疼痛仅仅是个附带的现象——她的注意力可能放在与之有关联的思想或情感上。

但是第二种因素甚至更有利于这种关于疼痛的观点。如果一个人刺激某个患器质性疾病或神经衰弱患者的疼痛敏感部位，病人的脸会表现出不适或身体疼痛。而且他在检查中有退缩和拒绝检查的表现。然而在冯·R小姐这个病例中，如果某人压和提起两条腿痛觉过敏的皮肤和肌肉，她的脸呈奇特的表情，是一种快乐而不是疼痛。她大声呼喊——我不禁想到她犹如有一种激起情欲的、令她高兴的感觉，她的脸变红，头向后仰，双眼闭起，身体后倾。每一个动作并不很夸张，但十分令人注意，这种样子只能说她的疾病是癔症性的，而刺激触及了产生癔症的[224]区域。

在捏她的肌肉和皮肤时，她脸上的表情没有明显的疼痛样子；可能这与隐藏在疼痛背后的主题想法比较一致，刺激她的身体部位激起了她联想到某些思想。我反复观察到癔症患者在他们痛觉敏感区给一个刺激时，他们具有类似的重要表情。她的其他姿势显然是癔症发作的一个微不足道的线索。

一开始我们并没有解释她癔症区域的不寻常定位。事实上痛觉敏感主要影响肌肉，也提供思考的材料。常见的慢性肌肉的风湿病——肌肉的风湿性浸润最常见的表现是对压在肌肉上时有弥散的或局部的敏感性。我已说到过该病例可能同时类似于神经性疾病。这种可能性与病人持久存在的肌肉的痛觉敏感不相抵触。在肌肉中有无数硬纤维，它们似乎特别敏感，因此，可能这种肌肉的器质性改变是存在的，而神经症本身又附于此病，而使其症状似乎是夸大了。

治疗的进行是根据这样的假设，即此病是混合类型的。我们用持续的、系统的按摩和用感应电流刺激敏感的肌肉，而不考虑所引起的疼痛，为了能与她保持接触，我一直自己对她的两腿用高强度的电流进行治疗。她问我她是否能强使自己走路，我回答是肯定的。

用这种方法，我们之间有了稍微的改善，特别是她似乎十分喜欢由高强度电流所产生的疼痛性电击，作用愈强，似乎愈是把她自己的疼痛推向不太重要的背景。而我的同事正准备给她用心理治疗，在我伪称治疗4周后，我提出另一个方法，并给她说明治疗程序及操作方法，我很快得到理解，未遇任何抵抗。

现在我开始着手的任务清楚了，然而这又是我所接受的最艰巨任务。长期以来，我也不能抓住她的疾病和实际症状中事件之间的联系，而这分明是由一系列的经历所引起和决定的。

当有人开始对这类病人采用心理宣泄治疗时，他自问的第一个问题是：病人是否知道病情及疾病的促发原因，若是这样，无须特殊技术就能使她复述患病的情节。医生对她感兴趣，理解她，让她去感觉，认为她有希望痊愈，所有这些决定了患者放弃她自己的秘密。从一开始我似乎就感到伊丽莎白小姐意识到她疾病的根由，在她意识中具有的事情仅仅是个秘密，而不是一个异物。看着她，人们不禁想到这样的诗句：

她面部的表情揭示一种隐蔽的感觉。[225]

因此，在开始时，我能够不用催眠术。然而，为保守起见，倘若在她剖露事情的过程中，激起了她阐述时所不能胜任的记忆时，则我可能在以后采用催眠术。因此，从这点上，我采取了对一个癔症患者的第一个全程分析，我获得了一个程序，以后我把它发展成一种常规方法，谨慎地用着它。这个程序是一种清除一层又一层的病态心理素材，我们愿把程序比作挖掘废墟的技术。我从病人告诉我她所知道的内容开始，仔细地注意某些思路中存在的隐匿点或在因果关系中似乎遗漏的某些联系。我在催眠中进行调查或使用某些类似的技术，然后，进入她记忆的更深一层。当然，整个工作是基于这样的期望，即可能为所考虑的事件建立完全正确的一系列决定因素。我将在此讨论用于深入调查的方法。

伊丽莎白小姐诉说她疾病的过程是个令人厌烦的故事，是由许多不同的痛苦经历组成的。当她诉说时，她不是处于催眠中，但我让她躺下，闭上眼，然而我也不反对她偶尔睁开眼，变换她的位置，坐起来等。当她叙述的故事比通常更令人感动时，她似乎或多或少进入类催眠状态。此时她会躺着不动，紧闭双眼。

我就开始反复问其出现于记忆中最表层的内容。她是家庭三个女儿中最小的一个，很脆弱地依附于她的父母，她的青春是在她家在匈牙利的庄园中度过的，她母亲的健康问题如眼病和神经质状态常常令人烦恼。因此，她与父亲特别亲近，父亲是一个世上有生气的男人，他常说他把这个女儿当作儿子和朋友，他能和她交流思想。虽然女孩的智力受到与父亲这种关系的促进，但他观察到她的心理素质已由此而离开人们喜欢看到的在一个女孩身上实现的理想。他开玩笑地称她为“不要脸的”和“自信的”，警告她不要太过于肯定她的判断和毫无保留地告诉人们真相。他常说她会发现自己很难找到丈夫。事实上她也很不满自己是个女孩。她充满着雄心勃勃的计划。她要学习或得到音乐方面的培训，她对牺牲自己的喜好和自由，应该结婚的建议感到愤慨。她滋长了从父亲那儿继承来的傲慢、从家庭中来的威信和社会地位，并且她戒备地注意每件与这些利益密切相关的事。然而，出于无私，她把母亲和姐姐放在首位，又由于她性格严厉的一面，偶尔她也能完全调解父母的不和。

鉴于对女孩年龄的考虑，家庭决定移居首都，那里伊丽莎白能够短期内享受家庭环境较充裕和较快乐的生活。然而一个意外的打击破坏了家庭的幸福，她父亲隐瞒或可能自己疏忽了他长期身患的心脏病。一天，当患肺水肿被抬回家时他已不省人事。他被护理了18个月，伊丽莎白认为她在照顾病中的父亲方面起着主要的作用。她睡在父亲房里，如果他在晚上叫她，她就醒来。在白天照顾父亲期间，强使自己看上去快活，而父亲对自己无望的状态甘于持无怨无诉的顺从态度。她疾病的开始也许就与照顾病父时期有关，因为她记得在最近6个月，整天卧床，其一半理由是我们已描述的疼痛的缘故。然而她曾断言疼痛会很快过去，不会造成任何不便或引起对她的注意。事实上，她父亲死后不到两年，她感到生病了，因为疼痛而不能走路。

因为她父亲去世，由四个女人组成的家庭出现了裂口，他们的社会性孤独，那些带给她如此之多的兴趣和快乐的亲戚关系断绝，而她母亲的健康问题又变得较明显起来，所有这些给病人的情绪状态笼罩着阴影；但同时又点燃了她强烈的希望——她的家可能不久会找到某些东西代替已失去的快乐，这使她注意起自己的全部情感，并照料着仍活着的母亲。

当悲伤的那一年已过，她的姐姐与一位很有才能和精力充沛的男人结了婚。他得到了相当重要的地位。他的智力似乎肯定他有宏伟的前程。但更接近他后，他显出病态的敏感和自我中心地坚持着自己的爱好。他是这个家庭环境中第一个敢于不顾及老夫人的人。这使伊丽莎白难以忍受。她觉得无论何时只要有机会，就应当与他斗争，而其他女士则没有把他气质上的暴怒当回事。她要重建过去家庭的快乐，由此被扰乱，这对她来说是痛苦和失望。她不能原谅她姐姐那种女性的柔顺而一直对此逃避介入。伊丽莎白在她的记忆中保存着许多这种关系的情形，包括怨诉及其不是用言语表示的反对她的第一个姐夫。由于以她为主反对他的情况仍存在着，又为了以后他的晋级，他和他的小家庭移居到奥地利的一个遥远的城镇，由此又增加了她母亲的孤独。在这件事上，伊丽莎白真正地感到自己的无助，她不能补偿母亲已失去的快乐，不能实现她在父亲死时所形成的愿望。

第二个姐姐的婚姻似乎对这个家庭带来较好的前景，因为二姐夫虽然智力不太出众，但他是这些有教养女士们的主心骨，他把她们当作需要别人照顾的学生一样对待。他的行为使伊丽莎白接受这桩婚姻的建立，并且为之付出一些代价，更何况这对夫妇住在她母亲的邻近，伊丽莎白十分喜爱他们的孩子。不幸的是另一意外事件在这个孩子出生的那年投下了阴影。她母亲的眼疾治疗使她必须在黑暗的房间里待数星期，那期间伊丽莎白与母亲住在一起。当时宣布了她母亲的手术是必不可免的。对此手术的不安恰遇她第一个姐夫的迁居。最后她母亲由一位有高超技术的医生顺利地为之做了手术。这三个家庭在假期避暑胜地相聚在一起，这时他们希望在最近几个月因焦虑而精疲力竭的伊丽莎白能完全康复，这期间也是家庭自她父亲去世以来第一次摆脱悲伤和畏惧，出现了快乐。

然而，也正是在这假期中，伊丽莎白的疼痛和局部运动能力减退发生了。她在某种程度上注意到有短暂的疼痛，但当她在浴室小温泉洗热水澡后，第一次出现剧痛。早在几天前，她有过一次长时间的步行，事实上这是长达半天的常规步行，他们把这与疼痛的出现联系起来，因此轻而易举地认为伊丽莎白起初是由于“过度疲劳”，然后是由于“感冒”的缘故。

从这时起，伊丽莎白是这个家庭中的病人。她的医生劝她在这个夏天去奥地利的阿尔卑斯山的伽斯汀接受水疗，她和母亲去了那儿，但此时出现了新的焦虑。因为她二姐姐又怀孕了，而且说她的情况很不好，因此，伊丽莎白很难再决定待在伽斯汀。她和母亲在那儿待了两周，此时她姐姐已卧床不起，情况很糟，这个消息把她俩招回了家。

接着就是一个令人极度痛苦的旅行，在这期间，伊丽莎白不仅被疼痛，也被可怕的期待所折磨着。她们到家时，出现的情景使她们害怕到极点，当她们进入病房时，无疑她们来得太迟而不能向她诀别了。

伊丽莎白不仅遭受着失去亲爱姐姐的痛苦，同时也因姐姐的死激起许多想法，并因而发生了一些变化。她姐姐因怀孕而加重心脏病而去世，当时她出现一种观念。认为心脏病是从父亲的家系中遗传下来的。然后回忆起死去的姐姐在孩提时患舞蹈病伴轻度心脏功能障碍。她们责怪自己和让她们结婚的医生，同时也不能饶恕不快活的鳏夫姐夫，责怪他造成两次接连的怀孕而危及了妻子的健康。从那时起，伊丽莎白的思想一直无间断地被忧伤的想法占据着。这曾经是一桩难得的幸福婚姻，但这幸福却走向如此的一个尽头。她再次明白希冀她母亲的一切已成泡影。她的鳏夫姐夫极度沮丧，离开了他妻子的家。他自己的家自他短暂而幸福的婚姻以来已疏远了他，认为这时让他回到自己的环境中来是有利的时机。患者的家没办法维持以前的完整性。对他来说，考虑到伊丽莎白未婚的缘故，他与她母亲一起生活是不现实的。也由于他拒绝让两位女士监护已故妻子唯一的遗赠——孩子，他第一次招来她们的责备，说他是铁石心肠。最后，最痛苦的事即一个谣言传到伊丽莎白这儿，说她两个姐夫之间发生了争执。然而，她唯一能猜测的原因似乎是鳏夫提出经济上的要求，大姐夫声称不合理，实际上，鉴于母亲现在的悲伤，他的这种要求可描述为是一种最坏的敲诈。

这就是这个渴望爱的骄傲女孩的不幸故事。不顺的命运，她欲重新恢复家庭过去辉煌的一些小计划的失败造成的痛苦，兼之那些她爱过的人死的死，走的走，或疏远，她不准备去爱某个不熟识的男人来躲避现实，她过了18个月几乎完全与世隔离的生活，除了照顾她母亲和疼痛的自己之外，什么也不想。

如果我们把这些较多的不幸撇在一边，而进入这个女孩的情感的话，我们不禁对伊丽莎白小姐深表人性的同情。但我们对这个患病故事的纯医学问题，它与她的局部运动受限的关系，应用这些心理创伤的知识去解释和治疗方面能说些什么呢？

就医生所考虑的，病人的剖露来看，乍看是非常令人沮丧的。这是个由平凡的怀疑激变所组成的一份病史，没有什么可解释她为什么特别地患上癔症，或为什么她的癔症采取的是痛苦的步行无能这种特定的方式。她的癔症既不清楚其原因，又不清楚特别的决定因素。我们或许可能这样假设，在病人的痛苦心理印象与同时体验的身体疼痛之间形成了一种联系。现在，在她记忆中，她把身体的感觉当作心理感觉的象征。但仍不能解释的是，作为这样一种替代的动机是什么？它在什么样的时机下发生？顺便说一句，一般这类问题不是习惯性地由医生提出来的。我们通常满足于声称病人的素质是癔症性的，在无论什么样的强烈兴奋的压力下易发展成癔症症状。

她的剖露对疾病治疗的帮助似乎比对疾病解释的帮助要小些。从她最近一些年代所遭受的扼要复述中不易看到伊丽莎白小姐从中获得什么有益的影响——对这些苦难她家庭的所有成员都很熟悉——对于一个陌生人来说，听完这些后仅有做出公道的同情。她的剖露也没有任何迹象产生这种治疗作用。在第一阶段的治疗中，她总是重复道：她仍感到有病，她的疼痛像以往一样糟；当她看着我时，就好像说对我的失败带有一种狡猾的满足，我不禁想起她父亲对心爱的女儿的判断——她常常是“不要脸的”和“举止不良的”。但我不得不承认她站在正当一边。

如果在这阶段我停止对病人做心理治疗，则伊丽莎白·冯·R小姐这个病例对癔症理论方面显然不会有帮助。而我继续着我的分析，因为我始终预期她意识的更深层水平能够产生对癔症症状的原因和特殊的决定因素的理解。因此，我决定在病人处于扩展的意识状态下向她直接提问，问她两腿第一次出现疼痛时的心理印象。

以这种观点为目的，我提出将病人置于深度催眠中。但遗憾的是我不禁观察到我的程序不能置她于除了使她复述之外的任何状态。在这次情形下足以使我高兴的是她对我不是洋洋自得地抗议：“我没睡，你知道，我是不能被催眠的。”在这个极窘困的境地中，我产生了一种想法，即凭借装置把压力置于她头部的方法，这是我在露西小姐病史中已做了详细描述的。我在用这方法时，指导病人实事求是地告诉我在她受到触压的片刻，闭眼时眼前所出现的或在记忆中所掠过的无论何事。她保持长时间的沉默，之后，在我的坚持下，她承认她想起一个晚上，在一次晚会上，一个年轻的男人送她回家，她想到他们之间的交谈；想到她回家后在父亲病床前的感觉。

这第一次提到年轻男人，揭示了目前我逐渐引出她想法上的新线索。这是个秘密的问题，因为她除了一个挚友外，没有把这个年轻男人以及想要与这个年轻男人恋爱正式介绍给她的亲戚们。这位男人是一个长期与他们和睦相处的家庭中的儿子，住在她们以前的庄园附近。这个年轻男人本身是个孤儿，对她父亲很亲近，听从他父亲的劝导，追求自己的事业。他把对她父亲的赞美延伸到这个家庭的女士们。他们许多时候在一起阅读、交流看法，别人对她重复着他的评论，她逐渐滋长了一种相信他爱她、理解她，与他结婚并非是她通常所害怕的，即把结婚看作是牺牲自己的事。不幸的是他不比她大，也还不能自立，但她坚定地等着他。

在她父亲患严重疾病后，她花费很多精力照顾父亲。她与朋友间的会面愈来愈少。她最初记得的那个夜晚代表着她有真正的感情高潮；但甚至于就在那时他们之间的关系也没有明朗化。在那时候，她听从家庭和父亲本人的劝说参加了有可能见到她的聚会。她想要早点回家，但当他答应送她回家时，她做出让步，迫使自己待着不走。那晚当他陪伴着时，她对他从没有过这样温暖的感觉，而当她带着极度快乐的心理晚些回到家后，她发现父亲的病情恶化，于是非常痛苦地责备自己为了个人的快乐而牺牲了这么多时间。这是她最后一晚上让父亲独自待在病床上。以后她很少见到她的朋友。在她父亲死后，这个年青男人似乎出于考虑到她的悲伤而躲避着她。然后他的生活历程改变了方向。她逐渐地使自己明白，他对她的兴趣已转移到别人身上，她已失去了他。但无论何时，当她想到他时，初恋的失败仍刺伤着她。

因此，这种关系及上述关系的结束使我能找到她第一次癔症性疼痛的原因。在她让自己那次享受到极度快乐的感觉和回家后看到父亲的状况变糟之间的对立构成了一个冲突，即一种不相容的情境。这个冲突的结果是性欲的观念被联想所压抑，而附着于那个观念的情感往往被强化或唤起了生理性的疼痛，这种疼痛以前是自发的或短暂的，因此，这是一个用于防御目的的转化机制，我已在别处详述过了。[226]

当然在这点上可能有许多的评论。我必须强调的事实是我没有成功地从她的记忆确认当她回家的那会儿发生了转换。因此，我寻找在她护理父亲时的相似经历，由此引出许多这方面的事。在这些经历中，根据所发生的频度，特别突出的情况是当她父亲召唤她时，她从床上跳下，光脚站在冰冷的屋子里。由于她在诉说腿疼之外，也诉说痛苦的冰冷感觉，于是我倾向于赞同这个因素对她的疾病有某种重要性。纵然如此，我还是不能掌握任何可能证实发生转换的情景。因此，我倾向于认为在这点的解释上存在着空白，一直到我回想起事实上在她护理父亲期间，她腿的癔症性疼痛并没有出现才罢休。她只记得有一次疼痛的发作，仅仅持续了一两天，也没引起她的注意。至此，我针对疼痛的第一次出现而向她提问。我成功地使病人恢复了对疼痛肯定的记忆。在那个非常时期，有一位亲戚来拜访他们，她因卧床不起而不能接待他。这同一个男人也够不幸的了，当他两年后再次看望他们时，发现她还是待在床上。尽管我们一再地尝试，但没有追踪到第一次疼痛的任何心理原因。我想谨慎地把它假设为事实上没有任何心理原因，可能是轻度的风湿病；我确信这是个器质性疾病，此病是她以后癔症中复制的模式，总之可追溯到从那次聚会后她被陪伴回家之前。然而，从事情的本质来说，可能这些源于器质性的疼痛一直持续了一段时间后，程度减轻，以致没有引起明显的注意。疼痛的模糊性是由于分析指出了心理兴奋转换成身体上的疼痛，但当时这疼痛肯定未被察觉是问题或在其后不能回忆起来，这是一个我希望在日后深入思考及在许多病例的基础上能解决的问题。[227]

第一次转换理由的发现打开了以后富有成效的治疗期。病人不久惊异地报告，现在她知道疼痛为什么总是从右大腿特定的区域发散开来，最疼痛处在每天早晨她父亲习惯于把他的腿搁在她现在最疼痛之处，而她因该处很肿用绷带绕了起来。这种情形已发生了数百次，直至现在她才注意到两者的联系。这样她给了我所需要的解释，即出现的是非典型的引起癔症区域。进而在我们分析期间，她疼痛的双腿“加入到谈话中”。在我的思想中接着出现一个非常明显的事实，即当我们开始工作时，病人通常没有疼痛。然后，如果向她提问或轻压在她头部，我唤起了她的一种记忆，则疼痛的感觉开始出现，常常是这样地锐痛，以致病人开始惊起，并把手放在疼痛点上。由此引起的疼痛会在记忆的作用下一直持续着。当她告诉我他要传达的一些基本的和决定性的内容时，疼痛就达到极点；而在陈述至最后一个词语时，疼痛则消失。我及时地把这种疼痛作为指南针来指导自己；如果她停止说话但承认还有疼痛，我知道她没有告诉我每一件事，我就坚持要她继续讲下去，直到说疼痛没有为止。只有这样，我才激起了她新的回忆。

在她“宣泄”期间，病人的身体和精神状况都有了明显改善。我通常对此半开玩笑地说成是，每次我消除了一定量的引起疼痛的动力，如果当我消除了所有的引起疼痛的动力，则她就是健康的了。不久，她大部分时间不再感到疼痛；她听从劝说，让自己多做散步，并放弃以前的自我孤立。在分析过程中，我时时密切注意她状况的自发性波动；当我认为我没有完全抽空她疾病情节的某些内容时，我往往会注意自己对当时的情景的评估。

在这样的工作期间，我作了几次有趣的观察，这是我在以后所发现的经验教训，这个教训在对其他病人的治疗中得到了肯定。首先，鉴于病人情况的自发性波动，我发现实际上通过联想当时的意外事情而并没有激起了什么。有一次，她听到一种熟悉的疾病后，使她回忆起父亲疾病的细节；又有一次，她死去的姐姐的孩子来看他们，孩子很像母亲，这激起她悲伤的情绪；还有一次，她远方的姐姐寄给她一封信，信中明显流露了她那无情姐夫的影响迹象，这引起了她的疼痛，使她说出尚未告诉过我的有关家庭方面的故事。由于她从不对同样的促发因素引起第二次的疼痛，这似乎是我假设以这种方法引出许多促发因素的理由，因此我毫不犹豫地使她进入一种情境，在这情境中产生尚未到达表层的新的记忆。例如，我送她去看姐姐的墓，我鼓励她去参加可能再次遇见她年轻时的朋友的聚会。

下一步，我洞察到可被描述为“单一症状”癔症的起源方式。因为我发现一方面当她在催眠术中讨论到她照顾生病的父亲、她与年轻朋友之间的关系或她生病第一阶段经历的意外事件时，她的右腿便疼痛起来；另一方面，当我激起有关她死去的姐姐或两个姐夫的记忆时，她左腿的疼痛出现了。简言之，这是我对她疾病情况所得到的另一半印象。因此，这种有规则的联系引起了我的注意，我经过进一步研究后，形成了一个印象，即这种区别更明朗化，每一个所回忆起的疼痛感的心理决定因素都与她两腿的疼痛区域的某一点有关联。最初她右大腿的痛与她照顾父亲有关，疼痛区已从这点因新的创伤而延伸到邻近区域。因此，这里我们所处理的，严格地说，不是一个单一的躯体症状，而是联系到心理中各种记忆情结，但是从表面来看，呈现的是许多相似的症状合并为一个症状。但是我没有继续再勾画出相应于不同心理因素的疼痛区，因为我发现病人的注意力不放在这个主题上。

然而，我确实把注意力转向了步行不能的全部症状情结可能在这些疼痛区域建立起来的方式，在那种关系方面，我问她各种问题，诸如行走、站立和躺下时疼痛的起因是什么？这些问题中的某些是自发地回答的，某些是在我的手轻压下回答的。由此而引发了两件事。第一件事，她把所有与疼痛有关的生活经历按站着、坐着等分成几组。例如，她父亲因心脏病发作而被带回家时，她靠门边站着，惊恐中的她站着不动，宛如固定在地上一样。她继续对当她站着时发生的、第一次惊恐的事例补充了许多其他的记忆，直至害怕的场面再次出现，她又再一次站了起来，好像被她姐姐临终的符咒镇住似的。这整个的连锁记忆可望用来显示她的疼痛与站立有着合理的联系，而这个事实确实可被看作是一种联想的证据。但我们必须记住在所有这些意外事件中必然证明有着另外一个因素，使她的注意正好放在自己的站立上（或行走、坐等），结果导致了转换。她对这些方面的注意只能从走、站和躺的功能和构成疼痛区域的身体那些部分的状态，即双腿来解释。因此容易理解这个病例的步行不能、站立不能和第一次发生转换之间的联系。

根据这个分类，在这些情节中察觉到行走性疼痛的一个特殊明显处是在疗养胜地，她与许多人一起走很长的路，这可能是走的时间太长的缘故。这个情节的细节只是被怀疑，留下了几个未解之谜。她具有特别顺从的性情，非常想参加她的朋友们的聚会。这是个不太热的晴天，她母亲待在家里，她的大姐已离开了家。她的小姐姐觉得不舒服，因此不想依从她参加聚会；姐夫这时说要和妻子待在家里，但后来决定依从伊丽莎白一起参加聚会。这情景似乎与疼痛的第一次出现有很大的关系，因为她记得当她散步回来时，她十分疲劳，受剧痛的折磨；然而，她说她不肯定是否在这之前她已经注意到疼痛。我向她指出如果她有任何厉害的疼痛，她就不可能忍受这么长的行走。我问她在行走时，什么情况能产生疼痛，她给我某些含糊的回答，即她自己的孤单和她生病姐姐婚姻快乐（她姐夫的行为举止一直出现在她眼前）之间的对比使她感到痛苦。

另一个情景在时间上与第一个很相近，在联结她疼痛与坐着方面发挥着作用。这是在几天后，她的姐姐和姐夫已离开此地。她发现自己处于一种烦躁不安和怀念的心境中。她早晨起得较早，爬上小山的一处。这里是她们曾经经常在一起的一个景点，可看到可爱的景色。她坐在那儿的一个石凳上，引发了各种想法。再一次地想到她的孤单和她家庭的命运；这次她公开剖露自己燃起了像她姐姐一样幸福的希望。她从这天早晨又开始沉思，同时出现了剧烈的疼痛；同日傍晚洗了澡，洗完澡后疼痛便一直存在着。

毫无疑问，这又进一步显示了她通常走路和站立的疼痛在躺下时减轻。疼痛与躺下无联系，直至她听到姐姐疾病的消息后，她从伽斯汀旅行回家，在晚上因担忧姐姐而受到痛苦的折磨，这时她躺在车厢里疼痛剧烈。在这以后的相当长的时间里，她躺下实际上比走路和站立更感疼痛。

首先，她以这种方式使疼痛区延伸到邻近增加的区域即每一个新的有病理作用的主题向两腿一个新的区域传导；其次，每一个对她有强烈印象的生活场面留下了一种痕迹，导致两腿产生各种功能长久和不断累积的宣泄作用，这些功能与她的疼痛感建立了联系。而在她形成站立不能、步行不能中还包含了第三个机制。病人在结束她全部系列情节的描述时，她抱怨它们使她“独自站立”非常痛苦。在另外一系列情节中，即包括她不成功地尝试建立自己家庭的新生活，她不厌其烦地重复着那些痛苦的、使她感觉无助的情绪，这种情绪使她不能“朝前迈一步”。由此，我不得不想象在造成她不能步行的影响中，她自己的想法起了部分的作用。我不禁想到病人必须做的莫过于寻找她痛苦想法的象征性表示，并且在加剧她的疼痛中发现了这样的表示。事实是癔症的躯体症状可能通过这类象征化而产生，这在我们的《绪言》中已做了肯定。在讨论现在的这个病例中，我将提出二至三个这方面的结论性实例。这种象征化的心理机制在伊丽莎白·冯·R小姐身上没有起明显的作用，它并没有造成她的步行不能。但是每件事都表明已经存在的步行不能在这种方式下受到相当的强化。因此，我偶然遇到的病人正处在发展阶段的步行，不仅不能与以心理联想为基础的功能性麻痹相等同，而且也与以象征化为基础的功能性麻痹相等同。

在我继续阐明这个病例前，我将在这治疗的第二阶段就病人的行为方面补充几句。在分析当中，我自始至终地利用压在病人头上的方式使其脑中的图像和观念清楚地呈现出来，这个方法没有病人充分的合作和注意的配合是不可能产生作用的。事实上，有时她的行为完成了我的最高期望，在这种时候，令人惊奇的是不同的生活场面与特定的主题严格地以年代顺序迅速地展现出来。好似她正在看一本长篇的画册，在她眼前翻过一页又一页；在另一些时候，她的性格似乎存在障碍，对此，我毫无怀疑。当我压在她的头部时，她会坚持说什么也没发生。我会又重复我的压力，并告诉她等着，但仍没发生什么。开始几次出现这样的抵抗时，我中断治疗，说这是个不适宜的日子；我们在另外的时间再尝试。但是有两个观察结果使我决定改变态度：第一，我注意到只有在伊丽莎白处于快活状态，不感觉疼痛、情绪总是很好的情形下用这种方法失败；第二，她经常断言她什么也看不到，然而过了一段长的间隔时间后，她的紧张和面部出神的表情却违背了事实，她发生了一种心理过程。因此，我决定采用催眠术，该程序从未失败过：每次在我手的压力下，伊丽莎白都产生一些观念或在眼前出现一些画面，但她总是不准备和我交流这些内容，试图再次压抑凭幻想产生的这些内容。我设想这种隐藏有两个动机：要么她对这些观念采取批评的态度，而她没有道理这样做，而且这些内容并不太重要；要么她犹豫不决怕告诉人是因为发现这些事太讨厌而不愿说。于是我继续进行下去，我好像完全确信自己技术的可靠性。我不再接受她所说的什么也没发生，而是深信她必然发生了什么。我还说，或许她没有足够的注意。在这种情况下，我喜欢重复我的压力。或许这可能使她认为自己的观点是不正确的。我告诉她，这不关她的事；她应当有责任保持完全的客观，说出在她头脑中无论是适当的或不适当的事。最后我宣布我非常清楚她已经出现了某些事，而且她正对我隐瞒着这些事；只要她隐瞒着，她的疼痛就不会消失。因此，通过我的坚持，从那以后，我转变了情况，我压在她头部后，从未失去其效果。我不得不得出结论认为我对这种情况形成了一个正确的观点。从这个分析中，我对自己的技术获得了确实绝对的信心。常常是我要压在她头部三次后，她就会产生一种信息；而她本人事后评论道：“我本该第一次就对你说的。”“那为什么你不这样做呢？”“我想那不是你需要的。”或“我想我可以避免的，但每次又出现了。”在这艰难的工作过程中，我开始触及到病人再现记忆中呈现出抵抗这更深一层的意义，并仔细地收集特别明显的标记。[228]

至此，我到达治疗的第三个阶段。病人情况较好，她的心理痛苦减轻，这时她能成功地去努力，但她的疼痛没有明显的消除，并不时发生，其疼痛的严重程度和过去一样。这个不完全的治疗结果是与分析的不完整有关。我仍不能精确地知道疼痛是在什么时刻和由什么机制所造成的。在治疗的第二阶段中，大量的各种生活情景再现的同时，我观察到病人拒绝告诉我这些再现的内容，我便产生过一种特殊的猜疑。然而我没有冒险把它作为我进一步行动的根据来采纳。但一个偶然发生的事决定了我的去向。一天当我为病人治疗时，我听到邻屋的一个男人的脚步声和似乎问某个问题的悦耳声音。我的病人随即站了起来，要求我们今天停止工作，说她听到她姐夫来了，要见她。这时，她的疼痛不见了，但她的要求遭到我的阻止后，她面部表情和步态又突然出现了严重的疼痛。通过这件事，加重了我的猜疑，我决定加速决定性的解释的发生。

于是我问她关于第一次出现疼痛的原因和情境。在回答中，她的思想转到夏天去伽斯汀旅行之前曾去参观了疗养院，有许多生活情景再次浮现出来，以前我未曾很全面地对待它。她回忆起那时她的情绪状态：担忧母亲视力以及母亲手术，她护理后的精疲力竭、她在生活中不能享受快乐或获得成就、自己是一个孤单的女孩，这些使她感到最终绝望。直到那时，她一直认为自己不要男人的帮助就能胜任任何事，这种想法被现在认为自己是个弱女子而压倒，她渴望着爱，用她自己的话来说，她冰冻的本性开始融化。在这种心境下，她为第二个姐姐的幸福婚姻而深深地动情，她看到姐夫体贴入微地照顾姐姐，乍一看就知道他们之间是如此相互理解和信任。无疑懊悔的是在第一次怀孕后这么快地又接着第二次的怀孕，她姐姐知道这是她疾病的原因；但她如此甘愿地随着，因为这是他引起的。在一次与伊丽莎白疼痛密切相关的散步中，开始她姐夫不愿和她一起去散步，要和生病的妻子待在一起。然而妻子用眼光说服他一起去，因为她想这样会使伊丽莎白快乐。伊丽莎白一直在他的陪伴下走着。他们讨论着各种各样的话题，其中有一些最亲近的话题。她发现自己完全赞同他说的每一件事，心目中强烈希望有一个像他这样的丈夫。几天后，在与她姐姐和姐夫辞别后的一个早晨，当她走向以前他们散步时喜欢去的地方时，出现了这样的情景：她坐在那里，再次梦想着要享受像姐姐一样的幸福，梦想要找一个能赢得她的心，像她姐夫那样的一个丈夫。当她站起来时，她感到疼痛，但又再一次地消失。直至下午，当她洗热水澡时，又再次感觉疼痛起来。从此，疼痛不再消失。我试图发现当她洗澡的同时，她头脑中占有什么样的思想，但我只知道澡室使她回忆起已离开的家庭成员，因为这澡室是他们都在时建的。

这不可避免地使我清楚了长期以来发生的全部情形；但是病人仍然沉浸在她又苦又甜的回忆中，似乎未注意到她正走向毁灭，并继续再现着她的回忆。接着她去了伽斯汀，焦虑地盼望着每一封信，在长长的等待中，直至一天傍晚，结果是由于她姐姐的坏消息使他们离开了伽斯汀，然后经历着痛苦的不肯定姐姐的结果和无眠的旅行，所有这些伴随着她疼痛的加剧。我问她在旅行中是否想到后来发生的令人悲痛的可能结果。她答道她曾谨慎地回避这种想法，但她相信她母亲从一开始就预料到最坏的结局。这时她的回忆继续着，他们到达维也纳，在那里遇见的亲戚们给他们的印象。然后从维也纳到邻近她姐姐住的夏季疗养院的短途旅行，他们在傍晚到达那里后，急匆匆地穿过花园到一个小花园式的房门口，门口是静寂的、难以忍受的黑暗，她姐夫怎么不在那里接他们，他们怎么站在姐姐的床前看着已去世的她。在那害怕的片刻，她心爱的姐姐没有向她们告别并在最后的日子里没有她的照顾而死去，也就在这片刻，过去另一种想法曾经掠过伊丽莎白的心中，此时不可抵制地又强行出现了，像是黑暗中的闪光：“现在他再次自由了，我可以成为他的妻子了。”

现在事情明白了，分析者的努力有了丰厚的回报。一种不相容的想法“挡开”的概念，心理兴奋通过转换成为某些躯体的癔症症状的概念、通过挡开的意志行为形成的一个独立的心理症群，所有这些在当时都以具体的形式展现在我眼前。因此，这个病例的情况以这种方式完全清楚了。这女孩感觉到的在意识中所采取的对姐夫的温柔遭到她全部道德方面的抵抗。她使自己痛苦地承认她爱姐夫是一种罪过，而代之以引起她的躯体疼痛；也就在那些时刻，这种罪过的想法强制性地作用于她时（即在她与姐夫散步时，她早晨的幻想期间，在洗澡时，在姐姐的床边）。多亏成功的转换，她才出现了疼痛。当我开始对她治疗时，许多有关她爱情的想法已从她的认识中分离出来。否则的话，我想她决不会同意开始治疗的。她反复的抵抗是因为起创伤性作用的以往生活情景的再现，这些再现事实上是以这种能量把不相容的观念从她的联想中驱赶出去。

然而，这个阶段后接着是医生的一个艰巨阶段。这种被压抑的观念的恢复对这个可怜的女孩有摧残的作用。当我冷冰冰地在她面前说这句话“因此，你长时间爱上你的姐夫”时，她就大哭起来。在这时她诉说有最剧烈的疼痛，并做最后绝望的努力拒绝这种解释：这不是真的，我已经说过此事，这是不可能的，她不能这么邪恶，她决不会为此而原谅自己。她本人告诉我的事很容易证实她别无其他解释。但是这么长时间我才得到两件可以告慰的事情——即一件是我们不应对自己的感觉负责；另一件是她的行为是她道德性的充分体现，是她在这些情形下患病的。在我从她身上获得这两个安慰之前，花费了这么长时间。

为了减轻病人的痛苦，这时我必须用多种方法对她进行治疗。首先我要给她机会消除长时间积聚的兴奋，我用的是心理宣泄。我们窥探到她与姐夫关系中第一印象在她身上起作用，对他情感的开始保存在她的潜意识之中。我们发现在她的回溯中能得到这么多的所有小的前驱症状和逐渐增强的激情的直观。在她姐夫第一次到她家时，他误把她当作了与他成亲的姑娘，当着姐姐的面问候她，而对不太好看的姐姐却并不在意。一天傍晚，他们在一起进行了一次很快活的交谈，似乎相处得非常好，以致他的未婚妻以半带严肃的神情打断他们的谈话，说道：“事实是你们两人非常相投。”另一次，在一个聚会上，人们不知道他的订婚，在说到这个年轻的男人时，一位女士批评他的身材有缺陷，猜测他儿童时代有骨骼的疾病。他未婚妻静静地听着不吱声，而伊丽莎白却怒气发作，热情地辩护她未来姐夫的身材是匀称的，对此行为，她本人也难以理解。当我们通过这些回忆后，逐渐清楚了伊丽莎白对姐夫的温柔感已潜伏了很长时间，甚至可能从她认识姐夫开始起，并且始终隐藏在她仅仅是他妹妹这个情感的假面具背后，而她强烈要求成家的情感本来可以使她自然地接受这个事实。

这个心理宣泄的过程肯定使她好多了。但是我通过对她目前境况的友好关注能使她减轻更多的痛苦，以这种想法为目的，我安排了一次与冯·R夫人（她母亲）的约见。我发现她是个善于理解人和敏感的女士，尽管她许多精力因最近的不幸而减退。我从她那里经过更仔细的询问后知道大姐夫反对鳏夫小姐夫的无情敲诈，对他提出起诉，这使伊丽莎白感到非常痛苦，不得不为此而退缩。其实对这个年轻男人的性格来说没留下污点，由于不同的价值观，这是个误解，正像我们所见到的，钱能吸引一个商人，对商人来说，钱是他购物中的一个工具，一个公务员。这只是一个留下的痛苦插曲。从那时起我请求她母亲告诉伊丽莎白每一件她需要知道的事，将来给她机会卸掉我们已习惯了的她所具有的思想负担。

当然，我也焦虑地想要知道这个女孩的愿望有着什么样的可能性，这个愿望现在在她的意识中，她希冀着能兑现。但前景不太理想。她母亲告诉我，她很早就猜到伊丽莎自爱上这个年轻的男人，尽管她本人未意识到在她姐姐活着时就已有那种感情。没有人预见到他俩会结合在一起，尽管事实上现在是不太可能的事，因为会怀疑她的焦虑是讨好于他。但是她母亲告诉我她本人和家庭顾问都特别不同意他俩的婚姻。因为这个年轻男人的健康状况不好，他在心爱的妻子去世中受到一次强烈的挫折。完全可以肯定他的精神状态尚未完全恢复到使他能缔结新的婚姻。这大概就是她为什么采取如此保守的行为的原因；而作为他来说，也可能是因为他不能肯定是否自己再被接纳，希望避免可能因此而产生的议论。从双方的保守来看，不可能获得伊丽莎白渴望的解决方法。

我告诉这个女孩我从她母亲处听到的事，并对她受益于对钱的事务的解释感到满意。另一方面，我鼓励她冷静地面对扑朔迷离的将来，而未来不可能是很清楚的。但这时已接近夏季，这促使我们的分析接近尾声。她的情况再次得到改善。自从我们研究了其发病原因后，她不再诉说疼痛。我们双方都感到已面临结束，尽管我告诉自己她长时间保持的爱没有很充分的得到发泄。但我认为她已治愈，向她指出现在能依靠自己解决困难，因为道路已经打开了。对此，她没有争辩，她和母亲离开维也纳，去见她大姐，和她的家人一起在那里过夏天。

我还有几句话要补充说明伊丽莎白·冯·R小姐的病史过程。在我们分别后的数周，我收到她母亲寄来的一封绝望的信。她告诉我她主要是讨论女儿对待她的闹心事，这女孩剧烈地反对她，从那以后又患上严重的疼痛。因为我泄露了她的秘密，她对我表示愤慨。她变得完全不可接近，治疗完全失败了。她问我现在该做些什么？伊丽莎白和我已经没有什么关系了。我没有回这封信，其理由是伊丽莎白离开我的治疗后再次试图拒绝她母亲的干预，再次用孤独回避。但我确信，一切都会变好的，我的辛苦治疗不会是徒劳的。两个月后，她们回到维也纳，那位向我介绍这个病例的同事告诉我有关伊丽莎白的消息，说她感觉十分好，她的行为表现好像根本没生过病一样；但她偶然仍有较微的疼痛。自此以后，她几次给我相似的信息，每次都答应来看我。而这是从治疗这种病中产生的个人关系，但至今她从未这样做过。正如我的同事让我放心的那样，别人认为她痊愈了。她姐夫与这个家庭的关系仍保持不变。

在1894年春，我听说她准备参加一个私人舞会，而我能得到这个舞会的邀请，我不让这个机会失去，我见到了我以前的病人在活跃的跳舞中卷走了她的过去。从那以后，根据她自己的爱好，她与一个我不认识的人结了婚。

讨论——我始终都不是一个心理治疗者，像其他神经病理学者一样，我受训于应用局部的诊断和电疗预后。使我本人也感到奇怪的是，我所写的这些份病史读起来像个短篇小说。也许有人会说，他们缺乏科学的严肃特性。经过思考，我必须安慰自己的是病人的性格显然应为此负责，而不是我自己的任何偏爱。实际上局部的诊断和电反应在癔症研究中是找不到的，而心理过程的详细描述，就像我们惯于在一个想象力丰富的作家的著作中发现的那样，使我能应用少数的心理治疗程序来达到至少对那种情感过程的某种洞察。这种病例往往易被诊断为像精神病一样的疾病，然而前者有某一点优于后者，也就是说病人遭受痛苦的情景和她疾病的症状之间有着紧密的联系，这种联系我们仍在其他精神病的记述中徒劳地搜寻。

在报告伊丽莎白·冯·R小姐的病史中，我尽力编排我能够给予的解释，把这放在我对她恢复过程的描述里。再次提一下那些重点恐怕会是值得的。我已描述了病人的性格，人们也会经常在癔症病人中碰到这样的特征，这个特征不应作为借口被视为衰退的结果：她的才能，她的抱负，她道德上的敏感性，她对爱的过度要求，首先从她家庭中得到满足。她本性的独立性已超出女性的理想，并且在相当固执、好斗和保守中得到表现。因此，我的同事告诉我没有明显的遗传影响可以追究到她家庭中的任何一方。确实，她母亲多年来患神经症性抑郁症，过去一直未予调查；但她母亲的兄弟姐妹和她的父亲、父亲的家庭成员都是神智健全的人，没有神经质方面的问题。在她较近的亲戚中也没有发生严重的神经精神病。

这就是病人的性格，它始于她照顾长期生病的心爱的父亲后逐渐消耗自己的精力，受到痛苦的情绪折磨而致病的。

有足够的理由说明这样的事实，护理病人在癔症病例的发病前起明显的作用。显然还有许多因素在这方面起作用，如因扰乱睡眠引起一个人健康方面的障碍、对某个人的疏忽、一直担忧一个人营养功能所产生的影响。但是，我认为最重要的决定因素应从其他方面去寻找。任何一个人的头脑中可有无数的想法，但是在数周或数月来只有一个任务即护理病人，而这个任务接二连三却无休止，这一方面会使他采取压抑自己每一种情绪表现的习惯；另一方面又会很快地把他的注意从对自己的印象中分散开来。因为他既无时间，又无力量去判断他们，因此他积聚了大量带有情感的印象，又难以充分地察觉，在任何情况下，又未被宣泄而削弱。于是他产生了“保持癔症”的素材。如果病人康复了，当然所有这些印象便失去了它们的意义。但如果他死了，出现了悲哀期，在这时期唯一有价值的似乎是那些与死者有关的事，而这些印象未被处理，也成为头脑中的形象；在精疲力竭的一个短期间隔后，在护理病人期间播种下的癔症种子便开始爆发出来了。

我们偶尔也发现在护理病人期间所积累的这同一类创伤是在以后进行处理的，我们没有由此获得患病的一般印象，但癔症的机制却已存在于其中。因此，我了解到一个很有天赋、患有轻度神经质疾病的女士，她的全部性格具有癔症的证据，但是从未寻找医学的帮助，或不能担负起她的责任。她已经护理了三四个她所爱的人，每次她都到了完全衰竭的状态；但她没有在这些悲剧的努力后病倒。然而，在她的病人死后不久，她开始在眼前浮现过去疾病和死亡的情景。每天在眼前再次展现一下每个印象，为此悲伤，并安慰自己。人们可能会说她在空闲时是这样的。处理她的印象这一过程与她每天要做的工作是相呼应的，两种活动并不互相干扰。全部事情都以年代顺序掠过她的心头。我不能说是否这样的回忆是与过去日复一日的事情相一致。我只是猜想这取决于她通常完成了家庭事务后，允许她有多少的空闲时间。[229]

除了她遗留下的悲哀的爆发和疾病致命的死亡之外，这个女士在每年追悼亡灵的节日里追忆着她遭受的各种灾难，在这些情景中，她生动的视觉再现和情绪的表达使她能回忆起过去精确的日期。例如，有一次我发现她在落泪，便同情地问她那天发生了什么事。她半带发怒地漠视我的问题，说道：“哦，不，今天只是有个专家来这里告诉我们没有希望了，那时我没时间号哭。”她提到了丈夫最后的疾病。他死于3年前，我很感兴趣地想知道每年她追悼亡灵的日子里是否总是有同样的过去生动的生活场面，或每次宣泄中是否呈现不同的细节，作为对我自己的理论观点提出的疑问。[230]但是我不能肯定这一点。这个性格上的力量不如智力的女士羞于回忆中所产生的强烈作用。

我必须再次强调：这位女士没病，她延迟的宣泄不是一个癔症的过程，然而又与癔症过程何其相似。我们可能问为什么护理病人后接着就出现了癔症而不是别的。这不能不说是个人易感性的问题。我认为这个女士的易感性达到相当的程度。

现在我必须回到伊丽莎白·冯·R小姐上来。当她护理父亲的同时，正如我们所见，她第一次发展了一个癔症症状——她右大腿的一个特定区的疼痛。通过分析方法可能发现对症状机制的一个恰当解释。这时有一大群观念萦绕着她，她认为有责任照顾生病的父亲，而这种观念和那时她感觉到的性欲的欲望发生了冲突。在鲜明的自责的压力下，她决定倾向于前者，这样的做法产生了她的癔症性疼痛。

根据癔症转换理论的观点，其发生可做如下描述：她在意识中压抑了性欲的观念，将情感量转换成躯体的疼痛感。我不清楚是否她出现的第一次冲突仅仅是在一个情景下或在几种情景下产生的；很可能是后者。一个十分相似的冲突——尽管具有较高伦理学的意义，经过分析后却更清楚了，它在数年后进一步发展，并导致同样的疼痛增强，且延伸开来，超越了原来的定位。这再一次是一大群性欲类的观念与她的全部道德观念的冲突。因为在她姐姐生前和死后，她倾向于以姐夫为中心，她认为自己被这个男人如此吸引住的想法是完全不能接受的。分析提供了这种冲突的详细信息，这构成了病史的焦点。病人对她姐夫的情感起源可能存在已久；其情感的发展是由于长时期的病人护理导致体力上的衰竭和多年长期的失望导致精神上的衰竭。她开始产生性格上的淡漠，并承认她需要男人的爱。她在姐夫的陪伴下，她们在疗养胜地待了数周，期间她的性欲情感和疼痛达到最高程度。

再者，分析提供的证据是病人在同样的时期中，她处于特殊的心理状态，这种状态与她的性欲感觉和疼痛联系起来，可理解为是根据转换理论所发生的现象。我想靠得住地说，在那时，病人并不清楚地意识到她对姐夫的情感，尽管这些想法很强烈，除少数例外，而且只是瞬间出现的。如果不是这样，她也不可避免地会意识到这些情感和她道德观念之间的冲突，就可能经历心理痛苦，好似经过我们分析后，我见到她那种情况一样。她没有任何这些痛苦的回忆，她逃避着这些痛苦。要注意的是她并不清楚她这些情感的本质。在那时和在分析期间，她爱姐夫就像异物一样存在于意识中，但没有与其他观念形成活动、发生关系。在考虑这些情感时，她是处于一种奇特的、既认识到却又同时没有心理症群被中止的情境。这无非就是我们所说的她对这些情感不清楚的意思。我们不是指他们的意识性较低或意识程度较低，而是指他们阻断了思维和心灵中其他观念性内容的自由联想性关系。

但是一个伴有如此情绪化的观念群怎么能单独地隔离开来？总而言之，一种观念在联系中所起的作用伴随着其情感量而成比例增加。

如果我们考虑两个无疑可以用来说明的事实，则我们就能回答这个问题：（1）在形成这种单独心理症群的同时，病人的癔症性疼痛有了发展；（2）病人呈现强烈的抵抗，抵抗试图产生单独心理症群和她意识中的其他内容之间的一种联系。尽管如此，当这种联系完成后，她感到很厉害的心理性疼痛。我们关于癔症的观点是肯定第二个事实表示这种意识分裂的动机，而第一个事实则表明其机制，借此把这两个事实与她的意识分裂联系起来。动机是防御性的，即拒绝代表全部的自我屈服于这种观念性症群。机制是转换的机制，即代之以她所逃避的心理痛苦，躯体疼痛便出现了。以这种方式进行的转换有其益处，即病人逃避了不能忍受的心理状况问题。然而，事实是这是以心理异常为代价的——产生意识分裂和躯体疾病——她的疼痛，并由此而产生步行不能。

我必须承认我不能提供任何有关这种转换是如何产生的线索。它显然不是以同样一种有意的和自主的行为方式表现出来的。它的产生有一个过程，是在某个人防御动机的压力下发生的。这个人的组织，或是其暂时的改变，具有倾向于那个方向的倾向。[231]

这个理论引起更周密的调查。我们可能问：是什么促使其转向躯体疼痛？一个谨慎的回答可能是：某些可能成为或必然成为心理痛苦的事情。倘若我们稍稍大胆和试图用代数方法的图像来描绘这类观念的作用机制，我们可能把一定量的情感归因于存在于潜意识中的这些性欲感觉的观念性情绪。我们说正是这种情感量被转换了。直接从这个理论的说法会得出，潜意识的爱“可能通过这种转换而在强度上减少了许多，可能还原为一种较弱的观念”。这种力量的还原是可能使这些潜意识的情感作为单独的心理症群而存在的唯一东西。然而，这个病例不是很符合对这一微妙事情的清晰描绘。因为该病人可能只存在部分的转换，而在其他病人中可能会显示完全的转换。在那种情况下，不相容的观念事实上被“压抑”仅成为强度很微弱的观念。在与不相容的观念建立联想性联系后，病人往往声称他们的思想与此无关，这是因为癔症的症状出现了。

我断定在某些情形下，虽然仅仅是瞬间的，但病人意识中认识到她爱着她的姐夫。有这样一个例子，我们可能回想起当她站在姐姐床边的那会儿，她头脑中闪出一种想法：“现在他自由了，你可以做他的妻子了。”我必须考虑到这些瞬间在我们对所有神经症观点上所产生的意义。对我来说，似乎“防御性癔症”这个概念的本身即意味着至少发生了一次这样的瞬间。当不相容的观念即将突然发生时，很清楚，意识是不能预先知道的。以后不相容的观念及其伴随观念一起被排斥，形成单独的心理症群，追根究源还是与思想的主流有关。否则这种导致排斥的冲突就不会发生[232]。因此，正是这些瞬间被描述为“创伤性的”，也正是在这些瞬间发生了转换，其结果是意识的分裂和癔症的症状。在伊丽莎白·冯·R小姐的病史中，一切都指向几个这样的瞬间——散步的情景、早晨的梦幻、洗澡及在她姐姐的床边。甚至可能在治疗中也发生同样性质的新的瞬间。一种类似于最初引入的不相容观念的经历对分离出去的心理症群增加了新的兴奋，因此暂时成功地阻止了转换，这就是可能造成几次这样的创伤性瞬间。而自我参与这突然闪现的观念中，经过进一步的转换后恢复原来的状态。伊丽莎白小姐多次受到姐夫的陪伴，必然特别容易发生新的创伤。就我目前表明的观点来说，我倒宁可说这个病例的创伤史存在于过去的全部之中。

现在我应当转到我所描述的对该病例理解的困难部分。根据分析的证据，我假设为当病人照顾她父亲时发生第一次转换，那时她的责任像一个护士，出现护理与她性欲望的冲突，然后发生典型的事情是在阿尔卑斯山疗养院的意外事件，这导致了疾病的爆发。但从病人的叙述来看，在她护理父亲时和以后，即我描述为“第一阶段”，她没有任何疼痛，也无局部的不适，实际上她曾在父亲生病期间因腿疼而卧床过几天，但是否这次发作已属于癔症仍是个问题。在分析中，无法追溯这些最初的疼痛和心理印象之间的因果联系。有可能，实际上可能就是那时她患的是普通的风湿性肌肉疼痛。而即使我们偏向于认为疼痛的第一次发作是当时她因否定性欲思想的结果而导致癔症转换的发生，但事实是疼痛仅仅持续数天后就消失了，所以病人的行为举止在现实中与分析中所表现的似乎不同。她在我称为第一阶段的回忆期间，伴随着她的全部故事是关于父亲的疾病和死亡，关于她与第一个姐夫相处的印象等，并出现疼痛的特征，而在实际体验这些印象时没有什么感觉。这不就是个矛盾，它在相当大的程度上降低了对这种分析的解释价值可信度吗？

我相信我能这样解决这个矛盾：我们假设疼痛——这个转换的产物——在病人体验第一阶段的印象中没有发生，而只是在意外事件后，即在第二阶段，她的思想中再现了那些印象。也就是说，当她的印象是新的时，则转换不与之发生联系，而是与她记忆中的印象发生联系。我甚至相信这样一个意外事件的过程在产生癔症症状中，没什么不寻常的，实际上起着其通常的作用。但由于像这样一个断言是不能自我证实的，所以我愿意提出其他一些病例，使之更显得有理。

我曾经在分析治疗的实际过程中在一位病人身上遇到新发展起来的一种癔症症状，这样我能够在症状出现后的当天即着手消除它。对此，我将插进来这个病例的主要特征。该病例相当简单，但不乏兴趣。

罗莎莉·H小姐，23岁，一个受训练数年的歌唱家。她有副好嗓子，但她抱怨音域中的某些部分不能控制，她有声音哽住和喉咙的阻塞感，所以她的嗓子发音很紧。因此，她的教师至今不准许她在公众场合作为歌唱家亮相，虽然这个缺点仅仅影响了她的中音域，但它不是器官本身的缺陷。这种失调有时完全消失，这时她的教师表示相当满意；但另一些时候，如果她处于稍微的不安宁中，甚至有时没有任何明显的原因，这种阻塞感会再次出现，于是她的发音受到损害。不难理解这类相当令人厌烦的感觉是癔症的转换。我没有采取步骤去发现事实上是否有声带肌内的某些挛缩。[233]我对这个女孩实施催眠分析的过程中知道其病史的如下情况及以后才知道的病因。她早年失去双亲，被有许多孩子的舅母扶养。结果使她逐渐卷入了这个很不快乐的家庭生活中。她的舅父是一个明显病态的人，蛮横无理地对待妻子和孩子。他伤害他们感情的较特别表现是：公开对家中的仆人们和保姆显示性欲的偏爱，而且孩子愈长大，他愈是表现得令人作呕。她舅母死后，孩子们成了没有母亲的孤儿，受到父亲的压制，此时罗莎莉成了众多孩子的保护人。她认真地担负起了她的责任，她的地位使她要平息所有的冲突，但这需要很大的努力来压抑她对舅父的厌恶和蔑视。[234]在这个时候，她开始出现了喉咙的阻塞感。每次当她不得不克制自己的顶嘴或强使自己在面对某种蛮横的诅咒时保持沉默，她感到喉咙里有一种抓搔、一种阻塞感，失去声音，所有这些感觉定位于她的咽喉部，因此干扰着她唱歌。在这种情况下，她要寻找使自己独立的机会是不足为奇的，这样可逃避舅父家每天发生的不安和令人沮丧的经历。有一个很有才能的音乐老师无私地支持她，使她相信自己的嗓音正适合选择歌唱为职业。这时她开始秘密地听他上课。但当她经常因家里发生粗暴情景后仍留下喉咙阻塞感时，就匆匆离开家赶去上声乐课，结果她唱歌和癔症性的感觉异常之间牢固地建立了一种联系——通过唱歌而建立的器官感觉的一种联系。当她正在唱歌时，这些发音器官本应完全受她的控制，却转变成无数被压抑的情绪刺激的宣泄。从这以后，她离开了舅父家，迁居至另一城市，这样做是为了与这个家庭分离。但并没有使她摆脱自己的困难。

这个相貌好、智力不一般的女孩并没有显示其他的癔症症状。

我尽力使她摆脱这种“记忆性癔症”，使她再现所有不安的以往经历，并在此后让她得到心理宣泄。我让她责骂舅父、教训他，告诉他未加任何渲染的实情等，这种治疗对她很好。然而，不幸的是她住在维也纳的情况也不好。她与自己亲戚的关系运气不好。她受到另一个舅父的款待，这个舅父以友好的方式待她；正因为如此，她的舅母不喜欢她。怀疑她丈夫对他的外甥女有较大的兴趣，因此安排她住在维也纳，可以表明对她的讨厌。舅母本人在年轻时被迫放弃当艺术家的愿望，妒忌她能够受到这一方面才能的培养，尽管这女孩并非是自己的愿望，而是她需要独立而做出的决定。罗莎莉[235]在这所房子里感到如此地紧张，不敢大胆地做某些事，例如在她舅母能听得见的范围内唱歌或弹琴，并小心翼翼地避免在舅父面前唱歌或弹琴（是她母亲的哥哥、一位年老的男人），因为舅母可能会出现。当我试图扫除这些过去不安宁的痕迹时，又发生了与男女主人关系的新问题，这甚至干扰着我治疗的成功，也带来持久的不良影响。

一天，这病人有了一个发生不到24小时的新症状而来就诊。她诉说其手指末端有讨厌的刺痛感，她说从前一天开始，每数小时便出现这样的感觉，这迫使她的手指做出奇怪的扭曲动作。我没能观察到她的发作；否则我毫无疑问能从她动作的性质猜到引起这症状的情形。但我即刻用催眠分析法，试图进人解释症状的轨道（事实上这是一种轻微的癔症发作）。由于整个事在如此短的时间里形成，我希望自己能很快地解释和去除该症状。令我惊奇的是病人产生了全部的情景，没有迟疑，而且按着年代顺序，从她童年早期说起。[236]这些情景似乎通常对她来说是某些对她的伤害，而她又不能自我防卫，并且可能造成她的手指痉挛。有这样一些情景：例如，在学校里，她的手被拉出来，老师用尺子打。但这是十分普遍的情况，我准备否认它们在癔症症状的病因中所起的作用。但接下来是她少女时期的另外一件事，她那不好的舅父患有风湿病，要她按摩他的背，她不敢拒绝他。他那时躺在床上，突然脱下睡衣，跳了起来，试图抓住她，把她按下。当然，按摩就此中止，其后她逃脱了，把自己锁在屋里。她显然不愿回忆此事，也不愿说她在舅父突然脱衣时看到什么。她手指的感觉可解释成在这种情况下，因为压抑自己对舅父惩罚的冲动，或简单地就是她那时为舅父做按摩所造成的。就在与该情景建立联系后，她到我这里来之前一天，她手指的这种感觉和痉挛，作为一种重复记忆的象征出现了。现与她住在一起的舅舅曾要求为他弹奏，她坐在钢琴旁边弹边唱，以为她舅母已出去，但突然舅母出现在门口。罗莎莉跳了起来，砰地关上钢琴，扔掉乐谱。我们可以猜想出她头脑中会引起什么样的回忆以及在那一瞬间，她要避开什么样的一连串思想。这是一种她受到不公正怀疑后所产生的强烈的憎恨感，而这也本应该促使她离开现在这所房子；但实际上她因为要治疗，又别无去处，不得不住在维也纳。当她再现这个情景时，我见她做出的手指动作是要拂掉某件东西的情景，简直是象征性地要扯掉某件东西——扔掉一张纸或拒绝一个建议一样。

她很明确地坚持认为，她以前没有注意到这个症状——她第一次叙述时没有提到这些情景。因此，我们只能这样认为，前一天所发生的初次的意外事件唤起了较早相似主题的意外事件的记忆，并由此形成一种被应用于全部记忆群中的记忆性的象征。转换能量的提供一方面是通过新的体验的情感，另一方面是通过回忆的情感。

当我们更周密地考虑这个问题时，我们必须认识到这种过程是癔症症状发生的惯例，而不是一种例外。当我调查这些情况的决定因素时，我几乎总是发现，并非单一的创伤性因素，而是一群相似的因素（病例2，埃米夫人是一个很好的例证）。在某些这样的病例中，症状在第一次创伤后的短时间内就已出现，然后停止，直至再发生，并在以后的创伤中固定下来。然而，在第一次激发因素后出现的暂时症状与这以后潜伏下来的症状之间，原则上不存在任何差别。实际上在大多数病例中，我们发现第一次创伤后没有留下症状，而在以后遇到同样的创伤产生了一个症状。若没有前面一个激发因素的相互作用，后来出现的这个症状就不会持续存在；而在没有弄清所有的激发因素的情况下，这个症状就不会消除。

根据转换的理论，这种创伤的累积作用及症状预先潜伏不变的事实告诉我们转换可同样来自于新的症状和记忆症状。这种假设完全解释了我们观察到的伊丽莎白。冯·R小姐的疾病与对她所作分析之间的明显矛盾。毫无疑问，未予处理的情感在思想意识上持续存在，健康人能做到很大的耐受。我刚才提出的这个观点并不是说癔症患者的行为几近于健康人的行为。我所考虑的显然是量的因素一个有机体能耐受多大这样一种情感紧张的问题。即便一个癔症患者也能保持一定量的未予治疗的情感；由于发生相似的激发因素，倘若其量经过累积作用超过主体能忍受的临界点，则该量提供了转换的动力。因此，当我们说癔症症状的形成是基于记忆中的情感强度和新的情感强度时，我们将不做任何新的断言，而只是陈述几乎能够接受的一个假设。

我在这里讨论了这个癔症患者的动力和机制。但我仍然在考虑如何正确地确定癔症症状的问题。为什么病人的心理痛苦会以腿部而不是别处的疼痛呈现出来？这些情况表明这种躯体疼痛不是由神经症产生，而只是被其应用、增加并保持着。我可以立即补充我已发现的情况，几乎所有我能洞察的癔症疼痛均有相似情形，即在开始时总是真正的、属器质性的疼痛。在癔症中起作用的疼痛似乎最常选择的是一种最普遍、且最广泛的人类疼痛：特别是伴随牙病的骨痛和神经痛、因许多不同因素所致的头痛、常未予认识的并不少见的风湿性肌痛。同样，我把伊丽莎白·冯·R小姐第一次疼痛发作归因于器质性基础，其发生追溯到她在护理父亲的时候。当我试图为此去寻找心理因素时，我没得到什么结果，所以我倾向于、我也必须承认在采用谨慎的操作方法后，唤起了患者隐藏着的记忆，由此做出了鉴别诊断。这种源于风湿性的疼痛[237]以后成为她痛苦的心理兴奋的记忆象征。就我能够弄清的，疼痛的发生远不止是一个理由。首先，毋庸置疑的是最重要的一个理由，即疼痛与兴奋同时存在于意识中。其次，那时她头脑中存在的许多观念与疼痛联系起来，或可能联系起来。实际上疼痛可能就是在许久以前，她必须承担护理病人的责任，在护理时期缺乏运动、饮食减少的结果。但女孩对此并未清楚地认识到。另外一个更重要的事实是她在那有意义的瞬间必须感觉到了疼痛。例如，当她在冰冷的冬天因她父亲的召唤从床上跳下来时。但是明确地决定性地影响转换方向的则是另一条联想性联系线：事实是在那漫长的日子里，她疼痛的一条腿与她父亲肿胀的腿被换绷带时联系起来。此后，标记这种联系的她右腿疼痛区仍然是其疼痛的焦点，并由此向四周发散，形成一种人为的癔症发生区，其源处在我们现在这个病例中可清楚地观察到。

如果人们对躯体疼痛和心理情感之间的联想性联系上存在这样丰富和人为的特征感到惊奇的话，我应当回答它不足为奇，因为事实是拥有最多钱财的人才是富人。[238]如果没有这么众多的联系，实际上就不会形成一个癔症症状，因为转换将不能发现通路。在考虑其决定因素方面，我能肯定伊丽莎白·冯·R小姐是一个较简单的病例，我已解开了最为缠结在一起的线圈，特别是凯瑟琳娜·M夫人的病例。

在这份病史中，我已讨论到病人的这些疼痛发展成步行不能的途径，它是在打开了转换的特殊通路后发展起来的。然而，在那个通道方面，我也表示了我的观点，即病人通过象征化的方式产生或增加了她的功能障碍，她已经在步行不能中发现，躯体表达说明她缺乏独立地位和在环境中不能做任何改变，所谓“不能往前一步”、“没有什么可倚靠的”这样的句子为这种转换的新行为起着桥梁的作用。

我试图用其他一些例子来支持这个观点。转换，以同时存在为基础，也还有一个联想性联系的问题。一方面，转换似乎对癔症素质的需求最小；另一方面通过象征的实现而发生的转换似乎唤起更高程度的癔症性改变。这在伊丽莎白小姐的病例中可观察到，但这只是出现在她癔症的后阶段中。象征的实现的最好实例是我在凯瑟琳娜·M夫人的病例中所观察到的，这是我所描述的病例中最严重的和最有启发性的病例。我已解释过了，遗憾的是不可能对她的疾病做详细的报告。

凯瑟琳娜夫人在其他症状中有一种极度强烈的面神经疼痛，一年突然出现2至3次，每次持续5至10天，她拒绝任何治疗，然后突然停止。疼痛区局限在三叉神经的第二和第三分支。由于明显存在异常分泌的尿酸盐，不太能肯定的“急性风湿病”在病人的病史中起一定作用，而痛风的神经痛诊断似乎是相当有理由的。这个诊断是在每次发作时请了不同的医师会诊后所确定的。通常的治疗是这样的顺序：电刷、碱水、清洗，但每次神经痛直到移向另一个症状之后才去除。她生活较早时期的神经痛是在15岁，当时怪罪于她的牙齿引起的。要求拔掉这些牙，在一个晴天，在麻醉下，拔掉了7颗作怪的牙齿。这不是一件容易的事；她的牙齿是如此坚固地附着在一起，而大多数牙齿根部不得不留了下来。这个残酷的手术未取得暂时的或永久的结果。在那时，神经痛猖獗了几个月。即使在我治疗时，每次神经痛发作时，牙医也被召唤进来。每次他都诊断为牙根的问题，并开始对此治疗；但一般来说，牙医很快被阻止了。因为在要求牙齿治疗的同时，这种神经痛可能会突然中止。而在间隔期中，她的牙齿一点也不痛。一天，当疼痛又一次剧烈起来时，病人要我给她作催眠术治疗。我对她的疼痛进行强烈的抑制，就在那会儿，疼痛止住了。从那时起，我开始怀疑起神经痛的真实性。

在成功的催眠治疗一年后，凯瑟琳娜夫人的疾病有了新的和惊人的转变。她突然显现出新的病变状态，与前几年的特征有所不同。但病人在某些思考后，宣称以前在她长期患病过程中，她在不同时间具有全部这些症状。这已经持续了30年，现在发展为确实令人惊奇的多次癔症发作。病人能将此归因到过去相应的事上。而过了不久也有可能接下来出现的是经常密切涉及的一系列思想，这些思想决定了癔症发作的顺序，他们就像带有解释性文字的系列图画。皮曲里斯必定有某种看法，提出他的描述即“部分记忆缺失的一种形式”。[239]我们能很清楚地看到这类癔症状态属于过去的再现。最初是在病人处于最健康时，出现一种带有特别色彩的病态的心境，她常常对其发生误解并归因于几小时前的某些平常的事件。然后，伴随着意识色彩的增加，接着出现癔症症状：幻觉、疼痛、痉挛和长的朗诵式的说话。最终这些症状以过去经历的一种幻觉形式持续出现，而这个过去的经历可能解释她最初的心境，并决定了她现在发作的一些症状。在最近一次的发作后，她的思想恢复了清晰。她的症状魔术般地消失，她又感到很好——一直维持到下一次、半天后的再发作。一般来说，我是在她发作高峰时被请来的，引导她进入一种催眠状态，唤起创伤性经历的再现，通过人工的方法中止发作。由于我在这个病种上治疗了数百个病人，我在确诊癔症症状方法方面获得了最有启发的信息。事实上，这个值得注意的病例的研究，是我和布洛伊尔一起参加的，也因此直接导致出版《绪言》一书（1893年，在书中介绍了现在的这一卷）。

在这个阶段的工作中，我们终于再现了她的面部神经痛，当神经痛即时发作时，我本人对她做治疗。我也好奇地想寻找是否这也是由心理因素所致。当我开始唤起创伤性情景时，病人看到自己回到她对丈夫很大的心理激惹时期。她叙述了一次她与丈夫的谈话，并评论她对这次谈话感到好像是一种痛苦的侮辱。突然她把手放在面颊上，疼痛地哭叫：“就像掌击我的脸一样。”从这时起她的疼痛和发作均消失了。

毫无疑问，这是一种象征的实现。她感到好像真的被人掌击了脸。有人会问怎么会用三叉神经痛的形式表现出“掌击脸”的感觉呢？为什么局限在第二和第三分支呢？又为什么在张嘴和咀嚼时更痛，尽管在说话时不觉得更痛呢？

次日，神经痛又发作了。但这次是通过另一个情景的再现而消失，其内容又一次是一种假设的侮辱。该情况持续了9天。这似乎是她多年被侮辱的事，其中特别说到的是通过象征化引起面部神经痛的新发作的一件事。

但我们终于能用我们的方法把她带到神经痛的第一次发作中，这是早在15年以前的事。那时没有象征化，却有同时发生的转换。她看到带有自责表情的痛苦景象，这迫使她回溯另外一系列的思想。因此这是一种冲突和防御的情形。在那瞬间产生的神经痛只能假设为那时她患轻微的牙痛或面部的疼痛，而这也许是可能的，因为那时她正处于怀孕早期。

因此，这个解释证明该神经痛是通过惯常的转换方法表示了一个神奇的心理兴奋，但以后，这种神经痛可通过她心理生活中的联想性反射或象征性转换而出现。实际上，我们发现伊丽莎白·冯·R小姐就有这样的行为表现。

我再给出第二个例子来证实在其他情况下所表现的象征性行为。在一个特殊的时期，凯瑟琳娜夫人被强烈的右足跟疼痛折磨着，每走一步都有一种刺痛，这使她不能走路。分析使我们把这一现象与她在国外疗养院那段时间联系起来。她曾在床上躺了一星期，疗养院的医生第一次准备把她从床上抬下来，让她到通常的餐厅去用餐。当她挽着医生的手臂离开房间的那会儿出现了疼痛；在再现这个情景时，疼痛消失了，这时病人告诉我，因为那时她害怕面对餐厅中的这些陌生人时“发现自己走步不对”。

首先，这个例子似乎是明显的，甚至是喜剧性的，它通过言语表达反映了一种象征化的癔症症状的产生。然而，对环境的进一步检查倒使我们倾向另一种观点。在那时，病人患有一般性的脚痛，这可能就是她卧床不起很久的缘故。当她要下地跨出第一步时，所有能说明象征化的是病人被害怕所压倒，此时她从所有困扰她的疼痛中选出一个特定的疼痛作为合适的象征，这就是右足跟的疼痛，将其发展为心理疼痛，使之特定地持续存在着。

在这些例子中，象征化的实现机制似乎降到次一级重要的位置，好像这无疑是一般的规则。但是我所用的这些例子似能证明癔症症状的产生仅仅是由象征化的实现引起的。下面是最好的一个例子，并再次与凯瑟琳娜夫人联系起来。当这个女孩15岁时，她躺在床上，受到祖母的严厉监视。女孩突然哭叫了起来，她感到两眼之间的前额有一种刺痛，这种疼痛持续了数周。在对这种疼痛的分析中，她再现了过去将近30年前的事，她告诉我她的祖母给她看到的样子是如此“刺骨寒冷”，这情景完全进入她的头脑中（她害怕老妇人那种怀疑的目光）。当她告诉我这种想法时，她爆发出大笑，疼痛再次消失。在这个例子中，我不外乎觉察到了象征的实现机制，从某种意义上来说，它是处于自我暗示和转换的中间。

我对凯瑟琳娜·M夫人的观察使我得到经常收集这种象征化的一个机会。通常被看作是由器质性因素决定的全部躯体感觉症状，在她的情况中，具有心理起因或至少具有心理意义。她的一系列特殊经历伴随着心脏区域的刺痛感（意指“它刺入我的心”）。在癔症时的似钉子刺入头中的疼痛在她的病例中无疑与思想有关（某事人我的脑海中）。一旦当所涉及的问题被解决，这种疼痛总是立即消失。在感受到一种侮辱后，相当于癔症先兆的喉咙中的感觉便出现了，患者认为“我要吞下这个感觉。”她有大量相互平行的感觉和想法。有时感觉会唤起观念去解释它，有时观念会通过象征化方法产生感觉，而常常留下一个悬而未决的问题是，这两个因素中究竟哪一个是原发的？

我没有发现其他病人如此广泛地使用象征化。确实，凯瑟琳娜·M夫人是一个天赋非同寻常、特别在艺术方面更是如此的女士。她高度发展的形式感觉在某些很完美的诗中已得到表现。然而，我认为当一个癔症患者用象征化方法为一种带有情绪色彩的观念做出躯体的表达时，这就不太像人们所想象的取决于个性或主观意志控制的因素。在把某种略带评论的话视为真正的意外事件时，病人用文字和言语表示为“刺入我的心”或“掌击我的脸”，这不是癔症病人糟蹋词语，而是生动地再现口头语言应该为其说理的感觉。除非病人在遭到蔑视时实际上曾有过适合当时所具有的那种心前区感觉，而那种感觉又是同时发生的，否则怎么会出现我们说到某人被蔑视时会出现“刺入我的心”的感觉呢？当我们说到面对一种侮辱不作反驳时，有什么比说“吞下某些事”更为确切呢？当我们抑制自己说话或阻止自己对侮辱做出反应时，是否真的会引起咽喉部的神经支配感？所有这些感觉和神经支配属于“情绪表达”的范围，正如达尔文已经教导我们的，这种“情绪表达”是由行为组成的，而行为有其原本的意义，并起着一种目的的作用。而病人用词语表达的大部分作用却大大地削弱了，因此，对我们来说，这种词语表达只是起着一种形象性的画面作用，而这种描述的全部可能的结果在于文字的表示；癔症病人正是保存了文字的原本意义，即描述其不寻常的强烈神经支配。实际上，说癔症是通过象征化产生这些感觉，多半是有错误的。有可能它完全不是采用语言学的惯用法来作为其模式的，但是癔症和语言学的惯用法一样都是从普通的来源中提取他们的素材。[240]

在《绪言》中介绍了由我们观察所得的结论，我认为我能大体上支持这些结论。但是《绪言》是如此的简洁，大部分只能对我们的观点提供一些线索。因此，病史提出的证据支持了我们的结论，使我们能较详细地加以陈述。当然，即使如此，我们针对的无疑是癔症的整个领域。但我们可能对这些观点给予某种程度的更准确和更清楚的说明（毫无疑问，是增加某些保留的内容）。而这在《绪言》中，这些观点引证的证据不足或没有足够的突出。

接下来我们几乎不会提到大脑及任何分子方面的问题。心理过程将用心理学的语言来论述。事实上，它不可能是别的。如果我们把“观念”代之以“皮质兴奋”，则后一个术语对我们来说，它具有的意义就像我们以此为借口认出一个老朋友，和缄默地恢复使用“观念”一样。因为观念是我们经验中恒定的东西，对我们来说，熟悉它的所有含义；而“皮质兴奋”则相反，倒是一种假设性质的东西，我们希望能在将来证实它。用一个术语来代替另一个术语，这似乎不过是一种无意义的讨厌事情。因此，如果我几乎只用心理学术语的话，我甚或可能被谅解。

另外有一点，我必须预先请求读者的恩准。当一门科学快速发展时，由个别人最初表述的各种思想很快成为共同的财产。因此，试图在癔症及其心理基础上提出其观点的人中，谁也不能避免重复其他人的大量思想，这是经历着从个人财产到共同的拥有。几乎不大可能肯定，谁是第一个表达这样的思想，在考虑已被他人提及的、属于某一个人拥有的成果方面，这总是一桩危险的事。因此，如果在讨论中发现有少数引用的东西；如果我自己的和其他的出处之间无明显的区别的话，我希望能得到谅解，下面的内容将几乎不会发现有什么创见。

一、所有癔症现象都是意念性的吗？

在《绪言》中，我们讨论了“癔症现象”的机制，而不是“癔症”的心理机制。因为我们不希望声称这种心理机制或癔症症状的疾病精神上的理论总的说来具有无限制的有效性。我们不是指所有癔症的现象所表现的方式都像我们文中所描述的那样，我们也不认为他们均为意念性的（ideogenic），即由观念决定的。在这点上，我们与莫比斯不同，他在1888年提出的定义为癔症的所有病态现象都是由观念引起的。这个阐述后来被解释为只有一部分病理现象在内容上与引起了癔症现象的观念相一致，即由紧密相关的暗示或自我暗示产生的那些现象。例如，当一个人的手臂不能移动的观念引起了手臂的麻痹时；同时，癔症现象的另一部分虽然也是由观念所致，却不是出于同样的内容。例如，我们病人中出现的一个手臂麻痹是因为看到像蛇一样的东西而引起的。

在下这个定义时，莫比斯不仅仅提出了术语的修正，而且提示将来我们应只把那些意念性的（即由观念而决定的）病理现象只描述为癔症现象。他认为所有癔症症状均为意念性的，“由于观念在癔症现象中是极其经常的原因，我相信情况总是这样的。”他通过类推而下此定论。我倾向于称此为概括化，要证明其是有道理的，必须首先经受考验。

在对这个主题进行任何讨论前，我们必须明确地确定我们对癔症的理解情况。我认为癔症作为临床上的现象，它是以实验为基础而发现的。同时也是基于观察，这就像结节状的肺结核，以实验为基础而得到的这类临床现象通过我们知识的发展而更为正确、深刻和清楚；但不应当、不是也不能受我们知识的发展的干扰，病因研究表明肺结核的不同形成过程有着各种原因：结核是由结核杆菌所致；而组织的分解、空洞的形成和败血症热是由于其他微生物所致。尽管这样，肺结核仍维持着临床的统一性，假如把因结核杆菌所致的组织的特殊的结节样的变化和所发现的其他变化分裂开来看则是错误的。同样，癔症应当保持临床的统一性，纵然明白其现象由各种原因所致，如有的由心理机制而产生，而其他的则无心理机制。

我相信事实是这样的，即只有部分的癔症现象是意念性的；莫比斯所提出的定义把癔症的临床统一性分裂成两半，而实际上在同样的病人身上是统一的，有同样的症状。

如果我们想说，这是因为观念和知觉经常引起我们提出这样的假设，即观念和知觉是单独起着作用，而周围刺激所建立的血管运动过程则仅仅是通过迂回的途径进入心理的，那么我们完全可以得出一个与莫比斯的“根据类比作出推论”相类似的推论。我们知道这种推论是错误的，然而它至少是基于像莫比斯关于癔症断言同样多的事实上。依照我们具有的许多生理过程的经验，诸如唾液和眼泪的分泌、心脏活动的改变等，有可能并似乎合理地假设为观念和周围的及其他非心理刺激一样，能够发动同样的过程。其相反的观点需要证明，我们还很缺乏这方面的证据。事实上，似乎肯定的是许多被描述为癔症的现象不只是仅仅由观念所致。

让我们考虑一个普通的例子。一位女士无论何时有了情绪都会引起她的颈、胸和脸部的一种红斑，首先是皮肤上的斑点，然后汇合起来。这是由观念所决定了的。因此，根据莫比斯的观点，这是癔症现象。但当皮肤被激惹或碰触时，出现同样的红斑，尽管蔓延的区域较小，这却不被认为是癔症。因此根据前一种情况，这一现象无疑是完全统一的，即癔症性的；而后一种情况则不是癔症性的。当然，有人可能提出这样的疑问，即是否这种现象——血管舒缩的兴奋增强应看作是特殊的癔症现象，或把它简单地看作为“神经性的”是否会更不合适。但根据莫比斯的观点，统一性的破坏在任何情况下是必然的，单独由情绪决定的红斑可称为是癔症性的。

这完全可以同样应用在癔症疼痛上。癔症疼痛具有很多实际的重要性。毫无疑问这些疼痛常直接因思想所致。他们是“疼痛的幻觉”。如果我们较仔细地检查这些疼痛，实际上呈现一种非常生动的思想这个事实并不足以产生疼痛，而必然有一个特殊的异常情况的装置与疼痛的感觉和传导有关，就像情感性红斑的情况一样，必然存在着血管舒缩的一种异常兴奋。短语“疼痛的幻觉”无疑给这些神经痛的性质具最富想象力的描述，但这也驱使我们把一般所形成幻觉的观点引申到神经痛。我们不在这里对这些观点做详细的讨论。我所同意的观点是“观念”即纯粹和简单的记忆性意象，没有知觉器官的任何兴奋，即使其在最大的逼真性和强度下也绝不会达到客观存在的特征，这就是幻觉的标志。[241]

这个应用于感觉性幻觉，而且较多地应用于疼痛的幻觉中。因为对于一个健康的人，把躯体疼痛通过记忆甚至达到生动的程度；通过视觉和听觉记忆意象，甚至近似于真实的感觉，这似乎是不可能的。即使健康人在睡眠中发生的正常幻觉状态，我相信也绝不会梦中感到疼痛，除非存在真正的痛觉。因此这种源于记忆器官，通过观念而作用于知觉器官的“退行性”的兴奋[242]处在事物发展的正常过程中，这在疼痛的情况下比在视觉或听觉情况下更难以发生。既然疼痛的幻觉在癔症中如此容易发生，我们就必须断定有一个与痛觉有关的器官的变态兴奋性。

这种兴奋性不仅在各种想法的激发下，而且在周围刺激的激发下造成痛觉，就像我们上面讨论的舒缩血管引起红斑一样的方式。

我们对日常生活的观察发现正常人的神经末梢疼痛是由病变过程所引起的，其本身并不疼痛，而是由其他器官引起的。因此，头痛是因鼻或邻近腔隙相对不明显的变化所致；而肋间神经和臂神经的神经痛是源于心脏，等等。如果我们被迫假设这种异常的兴奋性是疼痛幻觉的一个必要条件，即异常兴奋性存在于一个病人中，则可这样说，那个兴奋也处于我刚才提到的那些扩散的支配下。发生在非神经质病人中的扩散更为强烈。事实上我们发现只在神经质病人中形成这样一类扩散而且其他人的扩散是基于同样的机制。因此，我相信卵巢的神经痛取决于生殖器官的状况。其病因可能是心理因素需要得到证明，而且指出那种特殊的疼痛，像任何其他的疼痛一样，可以在催眠的幻觉中产生，或者其病因可能是心理性的，这种方式达不到证明。像红斑或正常的一种分泌物，它可以由心理和单纯躯体两方面的因素所致。我们是否只把第一类描述为癔症——我们知道是因心理因素造成的病例？如果是这样，则通常所观察到的卵巢神经痛就可能排除在癔症性综合征之外，而这却很难做到。

如果关节的一个轻微损伤后，接着渐渐出现严重的关节疼，无疑其过程涉及一个心理因素，即注意力集中在受伤的部位上，强化了有关神经通路的兴奋性。但很难说这种痛觉过敏是由观念所致。

病理性的感觉迟钝也是如此。一般痛感缺失或者身体单独部位同时有痛感缺失和感觉缺失是由观念引起的，这确实没有得到证实，而且不大有可能发生。即使比奈和让内的发现充分证实特有的心理条件和精神分裂引起了半身感觉缺失这种作用，但这种现象可能是心理性的，而非意念性的。因此，根据莫比斯的观点，则不应称为是癔症性的。

因此，如果我们对大量特殊的癔症现象不能假设为是意念性的，则限制莫比斯观点的应用似乎是对的。我们不会把那些因为观念所致的病理现象定义为癔症，而只是肯定许多癔症现象可能比我们今天所疑及的更多是意念性的。但是在每个病例中存在的以及使观念和非心理刺激产生的病理作用的基本病理改变是在于神经系统的异常兴奋性。[243]而这个源于心理性的兴奋涉及多大的范围则是另一个问题。

然而，纵然只有某些癔症现象是意念性的，但正是这些现象可能被描述为特殊的癔症现象。这些现象的研究，其心理来源的发现，形成最近对这疾病理论上向前迈出的最重要的一步。进一步的问题出现了：这些现象怎么会产生的？他们的“心理机制”是什么？

在莫比斯所区分的两组意念性症状的每一组中，这个问题需要有十分不同的回答。那些内容涉及煽动性的观念的病理现象是较容易理解和较为清楚的。如果听到一个声音的观念不只是引起“内耳”微弱的回声，这可发生在正常人身上，使它以幻觉的方式被察觉为这声音如同真的，客观听到声音的感觉，这就像正常生活中所熟悉的在梦中的现象一样，那么用这来解释异常的兴奋是相当明白易懂的。我们知道每一个自主运动是结果的意象，其产生有关肌肉的收缩。不难明白这种不能引起肌肉收缩的观念却会引起运动（如同暗示可发生麻痹一样）。

那些与决定性的观念没有逻辑关系的现象则是另一回事（这里，正常生活也提供了类似的情况，如害羞时的脸红）。它们是怎么引起的？为什么一个病人的一种观念会激起与之完全无关的、特别的、完全非理性的动作或幻觉？

在《绪言》中，我们感到可以这样说，根据我们的研究发现有某种因果关系。然而，在我们对这个主题的说明中，我们没作辩解地介绍和应用了“溢出的、或必须宣泄的兴奋性”[244]这个概念。该概念对我们的主题及一般的神经症理论都是最重要的。它似乎需要并值得进行更详细的考查。在我继续这个主题之前，我必须求得谅解，即把读者带回到神经系统的基本问题上来。这必然伴随着一种“追根究底”的压力感［即深度的探索］。[245]

但任何试图要对一个现象进行刨根究底的研究必然导致不能回避的一些基本问题。因此，我希望下述讨论的难解性会受到宽容的对待。

二、脑内紧张性兴奋——情感